问题一：铂敏感复发的卵巢癌患者，到底手术还是化疗?你的依据是什么?

　　2017ASCO DESKTOP-Ⅲ研究结果：

　　PFS -手术组优于化疗组 19.6 vs 14个月

　　-完全切除vs有残余 21.2 vs 13.7个月，证明二次减瘤术的重要性

　　根据2018ASCO GOG213的全人群结果分析，针对铂敏感复发性卵巢癌患者，手术和不手术相比，二次减瘤术未改善OS和PFS;亚组分析显示：与术后有残留病灶患者及单纯化疗相比，达到完全切除患者虽然OS并无明显获益，但PFS还是显著延长的;

　　GOG-0213与DESKTOP Ⅲ----差异可能原因：

　　R0切除比例不同：68% vs 72.5%(RO 相比术后有残瘤患者显著改善PFS和OS);

　　入组标准不同：无特定标准 vs AGO;

　　贝伐单抗辅助和维持治疗比例不同：84% vs 20%;

　　试验中心不同：Korea USA oncologists vs AGO surgeons

　　目前NCCN复发患者二次减瘤术的指征：

　　(1)、初次化疗后6-12个月以上

　　(2)、孤立肿瘤灶( 或局限性灶)病灶可以完全切除

　　(3)、没有腹水的患者

　　(4)、鼓励其参加正在进行中的临床试验，评估再次肿瘤细胞减灭术的真正获益价值

　　问题二：什么样的淋巴结需要切除?什么情况下，淋巴结不需要切除?

　　减瘤术达R0且术前和术中淋巴结未见异常的IIIB-IV患者，行盆腔和腹主动脉旁淋巴结切除术无法生存获益但增加术后并发症;总的原则是：切除能够切除的肿大或者可疑淋巴结;临床阴性淋巴结不需要切除;另外交界性肿瘤、临床明确的早期儿童/青春期生殖细胞肿瘤、性索间质肿瘤等不需要淋巴结切除;

　　盆腔外肿瘤病灶≤2cm者(IIIB期)必须行双侧盆腔和主动脉淋巴结切除术

　　问题三：什么样的患者在手术前需要进行新辅助化疗?新辅助化疗的注意事项及一般进行几疗?

　　JCOG0602研究结论：NACT并不是总能取代PDS作为晚期卵巢癌、输卵管癌和原发性腹膜癌的常规一线治疗;对于一般状况差且预估对化疗敏感的患者，NACT可作为初始减瘤术的一种替代方法。

　　NACT适用于III-IV期患者，不适用于I-II期患者;NACT前做好有组织学证据，最好活检，也可以腹腔镜评估;不能活检者，则需腹水或胸水细胞学找到癌细胞结合CA125/CEA的比值>25;

　　适用于对化疗敏感的高级别浆液性癌或者子宫内模样癌;NACT3-4个疗程后疾病缓解者，即可进行IDS,疾病稳定者可立刻进行IDS，也可继续化疗6个疗程再行IDS;

　　问题四：如果仅出现生化复发需要立刻进行治疗吗?

　　治疗措施：

　　推迟到临床复发再治疗

　　或立即按复发疾病治疗(2B类证据)

　　或参加临床试验

　　从CA125升高到出现临床复发征象的中位时间是2-6个月，现有的数据显示生化复发后立即进行治疗并无生存获益，他莫昔芬、其他激素类药物都可作为推迟治疗期间可接受的治疗方式(2B类证据)

　　问题五：卵巢癌维持治疗的意义?

　　卵巢癌复发率特别高，初始治疗后70%患者会在3年内复发。晚期卵巢癌患者五年生存率仅30-40%，多年来这个数据并没有太大改善。

　　分析起来主要有两点原因：

　　(1)、首先在经过成功的卵巢癌肿瘤细胞歼灭手术和术后的规范化疗后，对于没有残存的肉眼可见的病灶这样的患者，仍有多达50%-67%的患者可能存在有残余肿瘤细胞;

　　(2)、我们都知道，卵巢癌的化疗都是以铂类为基础的化疗，但随着复发次数的增加，患者对铂类的敏感性会大大降低，预后也会随着每一次复发变得越来越差。

　　NCI(国家癌症研究所)对“维持治疗”定义为初始治疗后，为了防止肿瘤复发而提供的治疗方案。它可能包括用药物、疫苗或杀死癌细胞的抗体进行治疗，而且可能会持续很长时间.

　　维持治疗的基本原理是通过消除残留的肿瘤细胞、通过抑制信号传导延缓细胞更新、预防肿瘤新血管生成或通过免疫控制来延缓疾病的进展.

　　问题六：卵巢癌目前常见的维持治疗药物都有哪些?它们各自都有哪些特点?

　　目前临床上关于卵巢癌维持治疗的药物主要有抗血管生成药物治疗和PARP抑制剂的维持治疗，抗血管生成药物在各线治疗中获益较局限，PFS获益仅1-4个月，同时我们还需要警惕药物带来的副反应，高血压、蛋白尿、肠穿孔发生风险。然而今年NCCN指南在一线维持治疗方面强调了抗血管生成药物贝伐单抗的使用，根据患者在化疗时是否加用贝伐单抗进行了不同的选择;而对于以奥拉帕利为代表的PARP抑制剂来说，一线维持治疗的SOLO实验显示，BRCA基因突变患者，PFS相比安慰剂延长36个月，针对BRCA突变患者，今年指南推荐可以奥拉帕利或者尼拉帕利单用，也可以奥拉帕利+贝伐单抗，并且都是一类证据;二线维持治疗的Study19实验PFS延长到8.4个月，无铂间期从6.7个月，延长到13.4个月，整体疗效显著，而且不良反应可控，易管理，是个兼具疗效与安全性的维持治疗方案。可以说PARP抑制剂的出现，改变了卵巢癌的治疗模式。

　　问题七：PARP抑制剂常见的不良反应都有哪些及发生特点?

　　(1)、血液系统的不良反应：贫血、白细胞减少等

　　(2)、胃肠道的不良反应

　　(3)、疲乏

　　(4)、肾毒性(血清肌酐升高)

　　(5)、有一些少见的不良反应：包括神经系统毒性，肌肉骨骼毒性， 呼吸系统毒性等

　　按照这个发生的概率来说，前三种较常见，一般发生在初始治疗的前三个月，和化疗不同的是PARP抑制剂一般不会累积，身体会慢慢耐受这些反应;

　　如果按对患者影响程度来讲，血液系统的不良反应是我们比较关注的，因为胃肠道的不良反应，大都是1-2级的，一般不需要中断治疗也不需要减量;

　　疲乏是很多靶向药物常见的的不良反应，可以建议患者进行体育锻炼，多休息，1级的疲乏通过休息可以缓解，随服药时间身体耐受会改善;

　　血液系统的不良反应主要关注的是白细胞、血小板和血红蛋白的下降。

　　白细胞的下降，在PARP抑制剂常见的不良反应中并不凸显，属于化疗过程中比较常见的，临床处理相对成熟，短效及长效集落细胞刺激因子均可使用，一些中成药也可以辅助治疗;

　　血红蛋白的下降，贫血在PARP抑制剂常见的不良反应中比例较高，贫血手法的中位时间一般在服药后的1-2个月。出现3级的贫血比例并不高，可以通过观察、减量、输血等方法处理。过程发展较慢，患者逐渐耐受，对很多患者影响不是很大。

　　血小板的下降是临床上最为关注的，它的下降是断厓式的下降，另外处理费时又费钱，且效果不理想。奥拉帕利≥3级的发生率仅为1%，尼拉帕利达34%，这是因为不同的PARP抑制剂在骨髓中分布的血液浓度不同造成的。

　　问题八：PARP抑制剂常见的不良反应的处理原则?

　　PARP抑制剂常见的不良反应有：贫血、胃肠道反应、乏力等。不良反应通常发生在治疗的前三个月，而且大多不良反应都是1-2级的，可以通过简单处理或者药物减量好转，处理的原则就是根据不良反应的分级个性化处理。既要保证疗效也要保证患者的安全。定期监测血液学毒性，在基线及治疗最初的12个月内，推荐进行血常规监测：

　　Olaparib和Rucaparib每月检测一次;

　　Niraparib需在口服的第一个月每周检测一次，随后每月检测一次。

　　1级：监测，继续用药;

　　2级：监测，如发生血小板减少(Niraparib)或重复出现80g/L≤Hb<100g/L(2级不良反应)，根据情况可以考虑中断治疗后再减量使用;

　　3、4级：中断治疗并减量，如已达最低剂量，停用28天未恢复，停止用药

　　专家介绍：

　　苑中甫：

　　罗艳林：

　　常蕾：

　　张冬雅：